[nta_heavenorders]

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
 Họ tên: NGUYỄN VĂN A
 Tuổi   : 45t
 Giới   : Nam
 Địa chỉ: Vũ Hội - Vũ Thư - Thái Bình
 Vào viện: 9h00 ngày 07/01/2011

II.  Lý do vào viện
Đau thượng vị + Nôn ra máu + đi ngoài phân đen

III. BỆNH SỬ
 2 ngày trước khi vào viện ( trưa 06/01),bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thượng vị và vùng quanh rốn, đau âm ỉ liên tục, có lúc trội thành cơn,cơn đau không liên quan đến ăn uống hay vận động, đau không lan. Không có ợ hơi ợ chua. Trước đó không ăn uống gì lạ, không sử dụng thuốc gì .Sau đó khoảng1h, BN nôn ra dịch màu trắng lẫn nâu số lượng khoảng 200ml. BN không sốt, không đau đầu chóng mặt,không ho,không tức ngực,không khó thở
BN nhập viện Huyện, điều trị ….tại đây BN được dùng các thuốc cầm máu, giảm tiết dịch vị, kháng sinh, truyền dịch.BN vẫn đau tức âm ỉ thượng vị. BN chỉ uống ít sữa. Đi ngoài 1 lần, phân nâu đen, nhão, mùi khắm. Tiểu khoảng 800 ml/24h. Đến khoảng 7h ngày 07/01 BN đột ngột nôn ra dịch màu nâu,không có máu cục, 3 lần x 200ml,thấy chóng mặt.  Được chuyển Khoa Nội B, lúc 9h cùng ngày trong tình trạng: mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, đau âm ỉ vùng thượng vị, buồn nôn nhưng không nôn,không sốt, không ho,không khó thở.

IV. TiỀN SỬ
 Bản thân:
Uống rượu >20 năm x 400ml/ngày
Chưa điều trị bệnh gì
 Gia đình
Không mắc bệnh liên quan
 Dịch tễ

V. THĂM KHÁM
 Toàn thân : 9h ngày 7/1
+ BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy (khoảng 45kg, 1.65m)
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng,môi khô,lưỡi bẩn
+ Không xuất huyết dưới da
+ Không Phù
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 110L/p , T=36'8 , HA: 120/70mmHg, Nhịp thở:20L/p
 Tiêu hoá
-Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
-Tuần hoàn bàng hệ (-),sao mạch(-), có phản ứng nhẹ thành bụng thượng vị.
- Marbuney (-), Murphy (-).
-Gõ không có diện đục vùng thấp.
-Gan không to. Lách không to
 Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa xương đòn(T). Không có rung miu. T1, T2 đều, rõ. Không thấy tiếng tim bệnh lí
 Hô hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.Khoang liên sườn không giãn, rung thanh bình thườngt, gõ trong,RRPN rõ. Không rals
 Tiết niệu
2 hố thận không đầy, chạm thắt lưng (-), bập bệnh thận (-)
Khám điểm niệu quản trên giữa không đau
 Thần kinh
 Bộ phận khác: Chưa phát hiện bệnh lí
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
 Bệnh: Xuất huyết tiêu hoá cao
 Mức độ: trung bình
 Nguyên nhân :nghi do loét dạ dày-tá tràng
CĐ#: TD do vỡ giãn tm thức quản/xơ gan rượu

VI. CẬN LÂM SÀNG
YÊU CẦU :
 Chẩn đoán
-CTM:HC,Hb,HCT, TC,BC, CTBC,Nhóm máu
-SHM: Pro,Albumin, GPT,GOT,GGT,Bilirubin(TT,GT), Ure. ĐGĐ. Cholesterol. ALP.
-Nội soi TQ-DD-TT (chụp Xq DD cấp cứu)
-Đông máu cơ bản
-SÂ gan mật
-Xét nghiệm nước tiểu:?ure….
-Xét nghiệm tìm HC trong phân (weber-meyer)
 Tiên lượng
-Glucose,Creatinin, HBV,HCV,HPtest
 Điều trị

KẾT QUẢ

 SHM lúc vào: lấy máu 8h ngày 7/1
-Glucose 29mmol/l
-Ure 14mmol/l
-Na+: 126 , K+: 5.1, Cl-:135 ,Ca: 2,4-
SHM 8h ngày 8/1
Pro: 55g/l, AL:24g/l
-Bili: TT 11µm/l, GT 20µm/l
-GOT: 883, GPT 125, GGT 829
- Cho 2,1 ;Triglycerid 1,0  ; HDL-Cho 1,1; LDL-cho 1,0

 CTM
-RBC 3,16 T/L. HCT 0,255,HGB 76 g/L
-PLT 188 G/L
-WBC 13.9 G/L : NEU 81%,LYM 8% MONO 9%
-Nhóm máu O
 Đông máu: 9h ngày 7/1
PT 64%, INR 1,34
Fibrinogen 2,39 g/l
APTT: chứng 30,3s, Bệnh/chứng: 0,95

 SÂ:
-Gan nhu mô tăng âm,không khối khu trú, không dịch dưới bao gan
-lách, tuỵ, thận bt
-Ổ bụng không dịch

 NỘI SOI
-TQ: có các búi tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, màu tím sẫm,còn ít niêm mạc lành giữa các búi giãn, trên bề mặt có các điểm xuất huyết

-DD : có dịch máu, nhu động bình thường
  Phình vị có búi giãn tm phình vị
  Thân hang vị-tiền môn vị: niêm mạc thô, phù nề,xung huyết, trên bề mặt có các nếp trợt niêm mạc

  Lỗ môn vị :phù nề
-HTT: không thấy ổ loét
 HBsAg (-), antiHCV (-)
 ĐTĐ bt
 Xq tim phổi bt
 Sinh hóa nước tiểu:
Tỉ trọng 1,005
pH: 5,5
HC: 10
Glu 55
Cetonic 3,9
Bilirubin (+)
Urobilirubinogen (-)

TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 BN nam 45t,vào viện lúc 9h ngày 7/1/11 với lí do đau bụng thượng vị + nôn ra máu, qua hỏi và khám thấy:
-Hội chứng xuất huyết tiêu hoá (+)
-Hội chứng tăng áp lực tm cửa (±)
-Hội chứng suy tế bào gan (+)
-Hội chứng thiếu máu (+)
-Hội chứng nhiễm trùng (±)
-Hội chứng tăng Ure huyết (-)
-Hội chứng dạ dày-tá tràng (+)
Glucose: 29mmol/l
Tiền sử: Uống rượu 400ml/ngày x >20năm

BỆNH CHÍNH: Xuất huyết tiêu hoá cao mức độ vừa do loét dạ dày+ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan rượu.

BỆNH KÈM THEO: ĐTĐ type II


IX. ĐIỀU TRỊ
 Bất động,nằm đầu thấp
 Ăn lỏng, nguội
 Thuốc
DD Natriclorid 0,9% x 500ml  TTM50g/p
DD Glucose 5%    x 500ml   TTM50g/p
Transamin 250mg x 2ống     tmc
Vitamin K 0,01g    x 2ống     tb
Helivin 0,5g         x2 ống      tmc

 11h ngày 07/11
BN đột ngột nôn ra khoảng 500ml máu màu nâu lẫn máu đỏ tươi, không máu cục.
BN mệt mỏi, đau đầu,chóng mặt, vã mồ hôi, đau âm ỉ thượng vị
Mạch 110L/p, HA 85/60, thở 25L/p
 Xử trí 11h30 07/11
Truyền 250ml máu toàn phần cùng nhóm
 13h20  ngày 07/01
BN mệt mỏi, kích thích vật vã, nôn ra 200ml máu đỏ tươi.
Mạch 120L/p, HA: 80/40, thở 28l/p, To: 36o8
 Xử trí 13h 07/01
Thở oxy kính 4l/p
DD HAES 6% x 50ml truyền 60g/p
DD NaCl 0,9% x 500ml truyền 60g/p
Lập 2 đường truyền
Vận động người nhà cho máu:
Máu toàn phần 700ml truyền tm

Xét nghiệm lại CTM, ĐGĐ,Ure,Glu

 20h 07/01
Bệnh nhân tỉnh,kích thích
Mạch 120L/p, HA 100/60, thở 28L/p, To: 38oC
Đại tiện phân đen khắm,số lượng khoảng 100ml
Phổi không ral, tim T1 T2 rõ

Xử trí: Demosec 40mg x 1lọ tmc
Calciclorua 0,5g  x 1ống  tmc

21h30 07/01
Bệnh nhân vật vã, kích thích, buồn nôn không nôn
Tim 135ck/p, HA 100/60, thở 28l/p,37o
Xét nghiệm về: Glu 44,1 ; Na+120, K+ 7,8 ; Cl- 94 ; Ca:2,2

 Hội chẩn HSCC
 Xử trí
DD Nacl 0,9% x 1000ml  truyền 50g/p
Insulin nhanh  x 80 UI           BTĐ
DD NaCl 0,9% vừa đủ 50ml   5ml/p
Calciclorua 0,5g x 2ống   tm
Trofurid 20mg x 1ống    tm

Xét nghiệm lại đường máu, HbA1C, chức năng gan- thận, nước tiểu

THEO DÕI 21h30 7/1 – 6h 8/1
 Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được
 Không kích thích , không li bì nói nhảm
 Đau thượng vị
 Đau mỏi toàn thân
 Không sốt, không ho, không khó thở. SpO2=97% (không có oxy)
 Khám có phản ứng nhẹ thành bụng
 Mạch 105l/p, To=37o2, HA: 90/60, nhịp thở:25L/p
 Nước tiểu: khoảng 700ml ( 0h 7/8- 6h 8/8)
thuốc

DD Nacl 0,9% x 1000ml  truyền 50g/p
Insulin nhanh  x 80 UI           BTĐ
DD NaCl 0,9% vừa đủ 50ml   3ml/h
Transamin 250mg   x2ống  tmc
Cyclonamin 12,5%  x 2ống   tmc
Helivin 0,5g x 2ống   tm
Demosec 40mg x 1lọ tm
Nitrostad 2,5mg x 2 viên   uống

Ngày 08/01 BN không có gì đặc biệt
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi nhiều
  -Không kích thích vật vã, không lơ mơ
  -Đau mỏi các cơ. Đau âm ỉ thượng vị
  -Sp02 97% thở oxy kính 2l/p
Bệnh nhân chỉ ăn khoảng 200ml sữa
Mạch: 110L/p, HA 90/60, thở 25L/p, nhiệt độ 37o5
Tiểu khoảng 500ml/24h

Duy trì Insulin 5ml/h

 21hngày 8/1- 1h ngày 9/1 bệnh nhân có biểu hiện kích thích nhiều
  Nói nhảm
  Muốn đi lại nhưng đứng không vững
 6h00 ngày 09/1

bệnh nhân
 Hỏi trả lời được, chậm
 Không sốt, không ho, không khó thở. SpO2=97% (có oxy 2L/p)
 Khám có phản ứng nhẹ thành bụng
 Mạch 105l/p, To=37o2, HA: 100/60, nhịp thở:25L/p
 Đường máu 5h:9,4mmol/l
 8h10 ngày 09/01/2011
-Bệnh nhân biểu hiện nói nhảm
- Chân tay lạnh
- Mạch ngoại vi nhanh,yếu,khó bắt
- Tim 100ck/p,đều
- Thở 30l/p
- SpO2=60%
- HA: 60/40
- Bụng không chướng
- Bệnh nhân được chỉ định bóp bóng
- Giải thích người nhà
- Xin về

[ummc2011]

Xin hỏi tác giả của bệnh án này vài vấn đề trước khi bình và câu về bệnh án này nhé:
1. Y mấy rồi đây
2. Phần chẩn đoán điều trị là chép từ bệnh án của bệnh viện ra phải không?
Dù gì đi chăng nữa thì cũng thấy có quá nhiều vấn đề ở cái bệnh án này đây. Tôi không đi vào phần trình bày bệnh sử và thăm khám và chẩn đoán mà chỉ bám vào mấy vấn đề chính của bệnh nhân này để sau này chúng ta xử trí tốt hơn. Một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lúc vào không đến nỗi nào song chẩn đoán và điều trị như những gì đã viết thì quả có vấn đề:
1. Tại sao xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển lại vẫn tiếp tục cho ăn? Không thấy điều trị giảm tiết (Vì chẩn đoán nguyên nhân từ cả dạ dày) và đặt sonde Blackmore nhỉ???
2. Tại sao tăng đường huyết, xơ gan do rượu như vậy lại tiếp tục tryền Glucose mà không thèm đả động gì đến việc dùng Ínulin ngay từ đầu để rồi mấy ngày sau xuống đến HSCC mới sử dụng. Vitamin B1 hình như cũng ko dùng thì phải??
3. Tại sao không điều trị phòng ngừa hôn mê gan ở bệnh nhân này để rồi mấy ngày sau rơi vào hôn mê (Dấu hôn mê gan quá rõ mà không thấy được chần đoán). Khi hôn mê gan cũng chẳng thấy điều trị gì cho hôn mê gan cả?????
Nói thực ngay từ đầu đọc bệnh án đến phần chẩn đoán và điều trị ngày đầu tôi đã sợ bệnh nhân này sẽ rơi vào hôn mê gan mất, quả thực là như vậy.
Theo ý tôi em nào Y6 chuẩn bị ra trường thử ra y lệnh cho ngày đầu tiên khi được chuyển từ bệnh viện huyện lên để rồi cùng tranh luận xem sao.

[Atula]

[tab=30]Xin cảm ơn những ý kiến đóng góp của Thầy. Rất mong thầy tiếp tục đóng góp cho Diễn đàn nói chung và chuyên đề Nội khoa nói riêng. Mong mọi người tiếp tục ý kiến thảo thuận qua đó đúc rút kinh nghiệm cho bản thân. Xin trân trọng cảm ơn

[sinhvien102]

Không biết bạn ummc2011 là gì, chưa bàn đến chuyên môn, nghe giọng điệu của bạn thấy bạn hình như không được học hành nhiều cho lắm thì phải. Không phải xin bỏ qua.

[never_stop156]

sinhvien102 Đã viết:Không biết bạn ummc2011 là gì, chưa bàn đến chuyên môn, nghe giọng điệu của bạn thấy bạn hình như không được học hành nhiều cho lắm thì phải. Không phải xin bỏ qua.

Trả lời

Atula Đã viết:[tab=30]Xin cảm ơn những ý kiến đóng góp của Thầy. Rất mong thầy tiếp tục đóng góp cho Diễn đàn nói chung và chuyên đề Nội khoa nói riêng. Mong mọi người tiếp tục ý kiến thảo thuận qua đó đúc rút kinh nghiệm cho bản thân. Xin trân trọng cảm ơn

Không hiểu là bạn đã đọc kĩ comment của anh Atula chưa mà vội phát biểu như vậy @45

:). Diễn đàn của trường cũng có rất nhiều thầy cô ghé thăm, đưa ra ý kiến của mình đó bạn.

[dr_nnthinh_vn]

Trích dẫn:I. HÀNH CHÍNH
 Họ tên: NGUYỄN VĂN A
 Tuổi : 45t
 Giới : Nam
 Địa chỉ: Vũ Hội - Vũ Thư - Thái Bình
 Vào viện: 9h00 ngày 07/01/2011

thêm nghề nghiệp ? báo tin nhé @4

[dr_nnthinh_vn]

Trích dẫn:II. Lý do vào viện
Đau thượng vị + Nôn ra máu + đi ngoài phân đen

cái này hơi thừa : chỉ cần nôn máu + ỉa phân đen @12

[dr_nnthinh_vn]

Trích dẫn:III. BỆNH SỬ
2 ngày trước khi vào viện ( trưa 06/01),bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thượng vị và vùng quanh rốn, đau âm ỉ liên tục, có lúc trội thành cơn,cơn đau không liên quan đến ăn uống hay vận động, đau không lan. Không có ợ hơi ợ chua. Trước đó không ăn uống gì lạ, không sử dụng thuốc gì .Sau đó khoảng1h, BN nôn ra dịch màu trắng lẫn nâu số lượng khoảng 200ml. BN không sốt, không đau đầu chóng mặt,không ho,không tức ngực,không khó thở
BN nhập viện Huyện, điều trị ….tại đây BN được dùng các thuốc cầm máu, giảm tiết dịch vị, kháng sinh, truyền dịch.BN vẫn đau tức âm ỉ thượng vị. BN chỉ uống ít sữa. Đi ngoài 1 lần, phân nâu đen, nhão, mùi khắm. Tiểu khoảng 800 ml/24h. Đến khoảng 7h ngày 07/01 BN đột ngột nôn ra dịch màu nâu,không có máu cục, 3 lần x 200ml,thấy chóng mặt. Được chuyển Khoa Nội B, lúc 9h cùng ngày trong tình trạng: mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, đau âm ỉ vùng thượng vị, buồn nôn nhưng không nôn,không sốt, không ho,không khó thở.

không nói phân mùi khắm vì chẳng ai ngửi phân bao giờ
em không lên thuật lại lời kể của bệnh nhân mà phải lọc ra cái cần thiết thui nhé : anh tóm lại thế này chắc cũng oki rùi

bệnh nhân không rõ tiền sử dạ dày tá tràng . 2 ngày nay xuất hiện nôn máu và dịch dạ dày = 200ml kèm theo đau thượng vị âm ỉ không hoa mắt chóng mặt nhập viên huyện điều trị nhưng không đỡ . ngày nay xuất hiện nôn máu đột ngột = 200ml* 3 lần không có máu cục + ỉa phân đen nhão số lượng vừa nhập viện tỉnh trong tình trạng : hoa mắt chóng mặt buồn nôn mệt mỏi đau đâu đau tức thượng vị không sốt

[dr_nnthinh_vn]

Trích dẫn:IV. TiỀN SỬ
 Bản thân:
Uống rượu >20 năm x 400ml/ngày
Chưa điều trị bệnh gì
 Gia đình
Không mắc bệnh liên quan
 Dịch tễ

Chưa điều trị bệnh gì? cái này lên thay bằng không rõ tiền sử dạ dày tá tràng

[dr_nnthinh_vn]

Trích dẫn:V. THĂM KHÁM 9h ngày 7/1

 Toàn thân :

+ BN tỉnh, thể trạng gầy (P= 45kg)
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng,môi khô,lưỡi bẩn
+ Không xuất huyết dưới da
+ Không Phù
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 110L/p , T=36'8 , HA: 120/70mmHg, Nhịp thở:20L/p

 Tiêu hoá

-Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
-Tuần hoàn bàng hệ (-),sao mạch(-),
-phản ứng thành bụng thượng vị.(+/-)
- Marbuney (-), Murphy (-).
-Gõ không có diện đục vùng thấp.
-Gan không to. Lách không to

 Tuần hoàn

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa xương đòn(T).
Không có rung miu.
diện tim không to
T1, T2 đều, rõ.
Không thấy tiếng tim bệnh lí( không cần vì T1T2 bình thường)

 Hô hấp

Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.
Khoang liên sườn không giãn,
rung thanh bình thường,
gõ trong,RRPN rõ. Không rals

 Tiết niệu

2 hố thận không đầy, chạm thắt lưng (-), bập bệnh thận (-)
ấn niệu quản trên giữa không đau
cầu bàng quang (-)

 Thần kinh
 Bộ phận khác: Chưa phát hiện bệnh lí

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
 Bệnh: Xuất huyết tiêu hoá cao
 Mức độ: trung bình( cái này chưa lên kết luận mặc dù khám lâm sàng M, HA trong giới hạn , nôn máu ( 200ml *4 lần ) => cái này không lên viết . đôi khi lâm sàng nó ko tuơng xứng với mức độ mất máu như trong trường hợp bệnh nhân nôn máu nhiều => sock cuơng mạch hơi nhanh + HA trong giới hạn lên tốt nhất là lờ đi kẻo bị các thầy vặn vẹo .
 Nguyên nhân :nghi do loét dạ dày-tá tràng

[dr_nnthinh_vn]

VI. CẬN LÂM SÀNG
YÊU CẦU :
-Nội soi TQ-DD-TT : tìm và điều trị nguyên nhân chảy máu
-CTM:HC,Hb,HCT, TC,BC, CTBC,Nhóm máu Đông máu cơ bản
-SHM: Pro,Albumin, GPT,GOT,GGT,Bilirubin(TT,GT), Ure. ĐGĐ. Cholesterol. ALP.Glucose,Creatinin,
- HBV,HCV,HPtest
-SÂ gan mật
-Xét nghiệm nước tiểu:?ure….

Code:

-Xét nghiệm tìm HC trong phân (weber-meyer) : cái ít khi làm chỉ là để đánh giá tiêu chuẩn bệnh nhân xuất viện :
( tiêu chuẩn bệnh nhân XHTH xuất viện : gồm
1. thể trạng tốt ăn ngủ bình thường
2. hết đi ngoài phân đen
3. soi tươi không thấy hồng cầu trong phân )
cái này chắc không bác sĩ nào làm .

[dr_nnthinh_vn]

KẾT QUẢ

Code:

    NỘI SOI
-TQ: có các búi tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, màu tím sẫm,còn ít niêm mạc lành giữa các búi giãn, trên bề mặt có các điểm xuất huyết
-DD : có dịch máu, nhu động bình thường
Phình vị có búi giãn tm phình vị
Thân hang vị-tiền môn vị: niêm mạc thô, phù nề,xung huyết, trên bề mặt có các nếp trợt niêm mạc
Lỗ môn vị :phù nề
-HTT: không thấy ổ loét

Code:

    SHM lúc vào: lấy máu 8h ngày 7/1
-Glucose 29mmol/l
-Ure 14mmol/l
-Na+: 126 , K+: 5.1, Cl-:135 ,Ca: 2,4-
SHM 8h ngày 8/1
Pro: 55g/l, AL:24g/l
-Bili: TT 11µm/l, GT 20µm/l
[b]-GOT: 883, GPT 125, GGT 829[/b]
- Cho 2,1 ;Triglycerid 1,0 ; HDL-Cho 1,1; LDL-cho 1,0

Code:

    CTM
-RBC 3,16 T/L. HCT 0,255,HGB 76 g/L
-PLT 188 G/L
-WBC 13.9 G/L : NEU 81%,LYM 8% MONO 9%
-Nhóm máu O
    Đông máu: 9h ngày 7/1
PT 64%, INR 1,34
Fibrinogen 2,39 g/l
APTT: chứng 30,3s, Bệnh/chứng: 0,95

Code:

    SÂ:
-Gan nhu mô tăng âm,không khối khu trú, không dịch dưới bao gan
-lách, tuỵ, thận bt
-Ổ bụng không dịch

Code:

    HBsAg (-), antiHCV (-)
    ĐTĐ bt
    Xq tim phổi bt
    Sinh hóa nước tiểu:
Tỉ trọng 1,005
pH: 5,5
HC: 10
Glu 55
Cetonic 3,9
Bilirubin (+)
Urobilirubinogen (-)

[dr_nnthinh_vn]

Code:

TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
    BN nam 45t,vào viện lúc 9h ngày 7/1/11 với lí do đau bụng thượng vị + nôn ra máu, qua hỏi và khám thấy:
-Hội chứng xuất huyết tiêu hoá (+): nôn máu + ỉa phân đen
-Hội chứng tăng áp lực tm cửa (±) phản hồi gan tmc(+)
-Hội chứng suy tế bào gan (+) GOT,GPT tăng
-Hội chứng thiếu máu (+) da xanh niêm mạc nhợt -RBC 3,16 T/L. HCT 0,255,HGB 76 g/L
-Hội chứng nhiễm trùng (+) bạch cầu tăng
-Hội chứng tăng Ure huyết (-)
-Hội chứng dạ dày-tá tràng (+) nội soi có loét dạ dày tá tràng
Glucose: 29mmol/l
Tiền sử: Uống rượu 400ml/ngày x >20năm

BỆNH CHÍNH: Xuất huyết tiêu hoá cao mức độ vừa do loét dạ dày+ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan rượu.

BỆNH KÈM THEO: ĐTĐ type II ( cái này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái đường typ 2 )  mà em lên viết thế này

chẩn đoán xác định : XHTH cao mức độ vừa Eo loét DD-TT, giãn TMTQ/xơ gan rượu / Glucose máu cao

[dr_nnthinh_vn]

Code:

IX. ĐIỀU TRỊ
1. xử trí cấp cứu
    Bất động,nằm đầu thấp
    Ăn lỏng, nguội

DD Natriclorid 0,9% x 500ml TTM50g/p
DD Glucose 5% x 500ml TTM50g/p
Transamin 250mg x 2ống tmc
Vitamin K 0,01g x 2ống tb
Helivin 0,5g x2 ống tmc

cái này là phác đồ bệnh viện đa khoa thái bình xử trí vậy được

[dr_nnthinh_vn]

Code:

IX. ĐIỀU TRỊ
    Bất động,nằm đầu thấp
    Ăn lỏng, nguội
    Thuốc
DD Natriclorid 0,9% x 500ml TTM50g/p
DD Glucose 5% x 500ml TTM50g/p
Transamin 250mg x 2ống tmc
Vitamin K 0,01g x 2ống tb
Helivin 0,5g x2 ống tmc

nhưng theo anh thì không lên truyền glucose vì kết quả XN cho kết quả đường máu rất cao . có thể là kết quả có sau => do vậy đối với những bệnh nhân XHTH các em lên làm cái test đường máu mao mạch nhanh trước khi truyền đường cho bệnh nhân . nếu đường máu cao thì em không lên truyền đường mà truyền NaCl 0.9% kèm theo HES nếu có HA thấp