avatar
Thời gian hiện tại : 23-07-2014, 06:44 PM Xin chào quý khách! (Đăng nhậpĐăng kýLiên kết tài khoản Facebook)



Đăng trả lời Đăng chủ đề 
 
Đánh giá chủ đề:
  • 0 Votes - 0 Average
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
cách làm bệnh án ngoại khoa
Tác giả Bài viết
Thích và chia sẻ bài viết lên Facebook
Kết bạn với Sinh Viên Y Thái Bình trên Facebook
Dr.Son Offline
Thành viên bạc
***

Level: 11
Life: 22 / 252
Magic: 48 / 3,252
Experience: 9
Bài viết: 145
Tham Gia: Feb 2010
Danh tiếng: 0
Bài viết: #1
cách làm bệnh án ngoại khoa
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

1. Hành chính

- Họ và tên: Giới Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Ngày vào viện: ngày, giờ

- Người liên lạc



2. Hỏi bệnh:

2.1. Lí do vào viện:

- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng

2.2. Bệnh sử:

- Nêu chi tiết lý do vào viện

- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.

- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.

- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu

- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.

- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất

- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.



2.3. Tiền sử:

- Bản thân, gia đình, thân cận.

- Các bệnh đã mắc.



2.4. Hiện tại:

Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh



3. Khám bệnh:

3.1. Toàn thân:

8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:

- Tình trạng tinh thân

- Da, tổ chức dưới da.

- Niêm mạc

- Lông, tóc, móng

- Hạch

- Tuyến giáp

- Thân nhiệt

- Mạch, huyết áp



3.2. Thực thể

- Nhìn, sờ, gõ, nghe.

- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).



4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:

- Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)

- Bị bệnh bao lâu.

- Vào viện vì sao

- Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.

- Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.



5. Cận lâm sàng
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… và làm sáng tỏ.

5.1. Các xét nghiệm máu:

Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…



5.2. Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.



5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác:

XQ chuẩn phổi, điện tim…



5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:

- Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…

- Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…

- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…

- Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…

- Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…

- Cơ – xương - khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…

- Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….



6. Chẩn đoán xác định:

7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:

Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.



8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân

- Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện.

- Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)



9. Tiên lượng:

- Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)

- Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)



10. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?





BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:



1. Hành chính:

2. Hỏi bệnh:

2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu.

2.2. Bệnh sử:

Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:

- Quá trình trước mổ:

Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ

- Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)

· Mổ phiên hay mổ cấp cứu.

· Ngày giờ mổ.

· Phương pháp vô cảm

· Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy

· Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu có)



- Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât)

· Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.

· Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.



Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:

· Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)

· Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)

· Trung tiện ở ngày thứ mấy ?

· Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?

· Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng

· Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?

· diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.

· Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).



3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.



4. Khám thực thể:

- Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?

- Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu

- Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu

- Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?



5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.



6. Cận lâm sàng:

- Như bệnh án tiền phẫu.

- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.



7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi

- Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.

- Lý do vào viện

- Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán phẫu thuật

- Phương pháp xử trí

- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:

· Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.

· Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu

· Tiền sử bệnh (nếu có)



8. Chẩn đoán:

- Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)

- Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?



9. Điều trị: như bệnh án tiền phẫu

10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu

11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.



Ngày … tháng… năm…

Người làm bệnh án

DR.SON

Có thể liên quan đến chủ đề
Câu hỏi Ngoại khoa số 01
Kỹ năng Ngoại khoa thiết yếu - CDROM
[Ngoại khoa] Case lâm sàng số 1
DẪN LƯU Ổ BỤNG TRONG NGOẠI KHOA
case ngoại khoa số 2
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA(HƯỚNG DẪN CHI TIẾT ĐÂY)
Điều trị ngoại khoa loét dạ dày - tá tràng
Sổ tay ngoại khoa lâm sàng 2007
Pre test Ngoại khoa
Triệu chứng học ngoại khoa của y Hà Nội
10-03-2010 11:46 PM
Tìm kiếm Trả lời
kool_4u Offline
Thành viên đồng
**

Level: 6
Life: 5 / 142
Magic: 20 / 1,813
Experience: 69
Bài viết: 61
Tham Gia: Mar 2010
Danh tiếng: 0
Bài viết: #2
Re: cách làm bệnh án ngoại khoa
Chỉ là trên lí thuyết,thực tế ở trường mình số người làm bệnh án Ngoại 1 cách tương đối như bạn rất ít...có khi ngay cả chính bạn cũng không thực hiện hết những gì bạn nói đâu :lol:

[size=medium][color=#8000FF]"Tương lai tươi sáng thường dựa trên quá khứ đã quên lãng,
bạn không thể sống thanh thản nếu bạn không vứt bỏ mọi nỗi buồn đã qua"[/size][/color][/size]
14-03-2010 06:02 PM
Tìm kiếm Trả lời
Dr.Son Offline
Thành viên bạc
***

Level: 11
Life: 22 / 252
Magic: 48 / 3,252
Experience: 9
Bài viết: 145
Tham Gia: Feb 2010
Danh tiếng: 0
Bài viết: #3
Re: cách làm bệnh án ngoại khoa
mình công nhận điều đó nhưng phải dựa vào lý thuyết thì ta thực hành mới tốt được. bệnh án cũng phản ánh một phần trình độ của mỗi người. hy vọng các bạn có thể dựa vào lý thuyết để có một cái nhìn tổng quát hơn trên lâm sàng.
17-03-2010 09:29 PM
Tìm kiếm Trả lời
102 Offline
Thành viên đồng
**

Level: 1
Life: 0 / 5
Magic: 1 / 66
Experience: 21
Bài viết: 4
Tham Gia: May 2010
Danh tiếng: 0
Bài viết: #4
Re: cách làm bệnh án ngoại khoa
Anh ơi cho em hỏi, với 1 bệnh án hậu phẫu, thì CLS trc mổ( góp phần chẩn đoán), mà thực ra Y3 cũng quan trọng nhất phần chẩn đoán, mình sẽ đưa vào đâu ạ?
12-05-2010 01:08 PM
Tìm kiếm Trả lời
dr. thu huong Offline
đủ gió chong chóng sẽ quay...
**

Level: 1
Life: 0 / 2
Magic: 1 / 19
Experience: 10
Bài viết: 3
Tham Gia: Feb 2012
Danh tiếng: 0
Bài viết: #5
RE: cách làm bệnh án ngoại khoa
cho ô mot mau benh an ngoai khoa hau phau duoc khong?

[font=Arial]dr. thu huong
[/font]
23-02-2012 07:44 PM
Tìm kiếm Trả lời
bjshop Offline
Thành viên đồng
**

Level: 1
Life: 0 / 0
Magic: 0 / 5
Experience: 2
Bài viết: 2
Tham Gia: Dec 2011
Danh tiếng: 0
Bài viết: #6
RE: cách làm bệnh án ngoại khoa
(12-05-2010 01:08 PM)102 Đã viết:  Anh ơi cho em hỏi, với 1 bệnh án hậu phẫu, thì CLS trc mổ( góp phần chẩn đoán), mà thực ra Y3 cũng quan trọng nhất phần chẩn đoán, mình sẽ đưa vào đâu ạ?
CLS trước mổ thì cho vào bệnh sử thôi bạn.(mà cái này cũng chẳng có ý nghĩa vì đây là Hậu Phẫu)

NGƯỜI RA ĐI ĐẦU KHÔNG NGOẢNH LẠI !!!
24-02-2012 12:41 AM
Tìm kiếm Trả lời
cuongneymar Offline
Thành viên đồng
**

Level: 5
Life: 67 / 122
Magic: 16 / 89
Experience: 90
Bài viết: 50
Tham Gia: Apr 2014
Danh tiếng: 0
Bài viết: #7
RE: cách làm bệnh án ngoại khoa
đọc nhiều mới hiểu được nhiều ??
----------------------
chơi cờ vua online chơi cờ sướng quá!!
29-04-2014 10:23 AM
۩Tìm kiếm Trả lời
cuongneymar Offline
Thành viên đồng
**

Level: 5
Life: 67 / 122
Magic: 16 / 89
Experience: 90
Bài viết: 50
Tham Gia: Apr 2014
Danh tiếng: 0
Bài viết: #8
RE: cách làm bệnh án ngoại khoa
mắc bệnh là khổ mà cơ thể mà ở đâu đâu hay khó chịu đều ảnh hưởng cả cơ thể :(

------
gai khoa than 2014
tai game nguoi sat
tai game hay day
02-06-2014 11:01 PM
۩Tìm kiếm Trả lời
Đăng trả lời Đăng chủ đề 


Có thể liên quan đến chủ đề
Chủ đềTác giảTrả lờiXemBài mới
  Câu hỏi Ngoại khoa số 01 Apollo 3 1,683 20-07-2014 09:56 PM
Bài mới : cuongneymar
  Kỹ năng Ngoại khoa thiết yếu - CDROM Dr.Coc 4 2,216 02-06-2014 11:00 PM
Bài mới : cuongneymar
  [Ngoại khoa] Case lâm sàng số 1 Apollo 7 2,340 29-04-2014 10:30 AM
Bài mới : cuongneymar
1Hot_2 DẪN LƯU Ổ BỤNG TRONG NGOẠI KHOA Dr.Coc 8 10,042 29-04-2014 10:30 AM
Bài mới : cuongneymar
  case ngoại khoa số 2 Black.jack.nguyen 4 1,615 29-04-2014 10:29 AM
Bài mới : cuongneymar
Loading


Rocket 1h,Học viện Ngân hàng,Anh cuoi dep, đèn LED Chuẩn bị mang thai,Đàn ông,Người đẹp,Hot girl,Tình yêu,Giới tính,Giấy Dán Tường Hàn Quốc
166BET,12BET,138,FUN88,DANG KY M88,
Trang chủ |Diễn đàn |Đoàn - Hội |Trắc nghiệm |Clip Y học |Thư viện |Nghe nhạc |Phim HD |Upload ảnh